Fédération Nationale des Centres Mémoire de Ressources et de Recherche

DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER ET DES PATHOLOGIES APPARENTEES : RECOMMANDATIONS FEVRIER 2012

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5. Traitements médicamenteux spécifiques

5.1 Maladie d’Alzheimer

Instauration d’un traitement spécifique

Les traitements médicamenteux spécifiques ont démontré sur des essais contrôlés randomisés un bénéfice symptomatique statistiquement significatif, bien que modeste, sur environ 30 à 40% des patients traités.

Un traitement spécifique devrait donc être proposé aux patients atteints de maladie d’Alzheimer lorsque le diagnostic a été annoncé, après une discussion avec le patient et l’accompagnant, et cela quels que soient l’âge et le stade de la maladie auxquels le diagnostic est porté (hormis le stade très sévère).

Cette discussion préalable permettra de confronter l’attente raisonnable des effets du traitement et les éventuels effets indésirables (rapport bénéfice/risque).

Selon l’autorisation de mise sur le marché (AMM), la primo-prescription de ce traitement est réservée aux médecins spécialistes en neurologie, en psychiatrie, en gériatrie (diplôme d’études spécialisées complémentaires de gériatrie, médecins spécialistes ou qualifiés en médecine générale titulaires de la capacité de gériatrie).

Sélection d’un traitement spécifique

Le traitement de référence à ce jour est l’emploi d’une monothérapie. Le choix du traitement a été déterminé par l’AMM selon le stade de sévérité de la maladie :

  • au stade léger (MMSE > 20) : un inhibiteur de la cholinestérase (donépézil, galantamine ou rivastigmine);
  • au stade modéré (10 < MMSE < 20) : un inhibiteur de la cholinestérase ou un antiglutamate (mémantine);
  • au stade sévère (MMSE < 10) : un antiglutamate.

En l’état actuel des données, il n’y a pas d’argument pour recommander une bithérapie systématique (que ce soient deux inhibiteurs de la cholinestérase ou un inhibiteur de la cholinestérase et un antiglutamate). L’utilité de la combinaison d’un inhibiteur de la cholinestérase et de la mémantine n’a été montrée que dans une seule étude randomisée sur une population avec un MMSE bas (≤15) et par 2 études observationnelles. Il n’y a pas de bénéfice démontré pour des stades plus légers.

Il n’est pas recommandé d’utiliser les médicaments suivants dans le traitement spécifique de la maladie d’Alzheimer : les antioxydants dont la vitamine E, la sélégiline, le piribédil, les extraits de ginkgo biloba, les nootropes, les anti-inflammatoires, les hormones (dont la DHEA et les œstrogènes), les hypocholestérolémiants (dont les statines) et les omégas 3.

Mise en oeuvre d’un traitement spécifique

  • Un électrocardiogramme (ECG) est recommandé avant la prescription d’un inhibiteur de la cholinestérase surtout chez les patients ayant des antécédents cardiaques, bradycardes ou sous traitement bradycardisant (bêta-bloquants).
  • Les traitements sont institués à la dose minimale et la posologie est augmentée progressivement jusqu’à la dose maximale préconisée et tolérée. Le patient est revu à un mois pour une évaluation de la tolérance et un ajustement de la posologie soit par le médecin primo-prescripteur, soit par le médecin traitant ou un autre spécialiste qui assure le suivi du patient.
  • En cas d’intolérance ou d’impossibilité à atteindre les doses maximales recommandées, il est possible de substituer un inhibiteur de la cholinestérase par un autre dans les formes légères à modérément sévères, ou un inhibiteur de la cholinestérase par la mémantine dans les formes modérées et sévères.
  • La surveillance de l’observance et de la tolérance doit être assurée, en ayant recours éventuellement, notamment chez les personnes isolées, au passage à domicile d’un professionnel de santé.

Attitude en cas d’aggravation rapide ou soudaine

En cas de modification cognitive ou comportementale récente (installée en quelques jours ou semaines au plus), il convient de chercher :

  • une comorbidité neurologique (accident vasculaire cérébral, hématome sous-dural, crise comitiale non convulsivante, etc.) pouvant nécessiter une nouvelle imagerie cérébrale, un électroencéphalogramme, ou d’autres examens complémentaires.
  • d’autres comorbidités, notamment en raison de leur fréquence et de leur symptomatologie atypique : fécalome, infection (notamment urinaire ou dentaire), rétention d’urines, trouble métabolique, mycose (principalement buccale) ou décompensation d’une pathologie chronique ; une douleur ;
  • une cause iatrogène (par exemple un traitement psychotrope inapproprié, un traitement approprié mais mal toléré, ou un traitement anticholinergique) ;
  • une modification ou une inadaptation de l’environnement, notamment un épuisement de l’aidant ;
  • un syndrome dépressif.

En cas de modification comportementale plus progressive, ou dans le cas d’un déclin cognitif rapide (par exemple une perte de plus de 3 points de MMSE dans l’année écoulée), les causes précédentes étant éliminées, traitées ou prises en charge, les données actuelles sont insuffisantes pour établir une recommandation sur la stratégie médicamenteuse. Cependant, en cas d’absence d’amélioration ou de stabilisation, le patient doit être adressé pour un avis spécialisé. Les données évolutives peuvent conduire éventuellement à remettre en cause le diagnostic initial ou la stratégie thérapeutique. Un suivi médical renforcé et coordonné entre le médecin généraliste et le spécialiste est alors nécessaire, l’objectif étant d’ajuster au mieux le projet thérapeutique, dont le plan d’aide et de soutien.

Arrêt du traitement

Se conformant aux recommandations en cours des agences internationales de régulation, les essais thérapeutiques ayant permis de valider la mise sur le marché des traitement spécifiques ont porté sur une période de 6 mois en double aveugle, le plus souvent suivie d’une période de 6 mois de suivi « en ouvert ». Il n’est donc pas techniquement possible de disposer de données d’efficacité indiscutables portant sur une période dépassant 6 à 12 mois.

De ce fait, la poursuite du traitement spécifique doit faire l’objet d’une réévaluation régulière du rapport bénéfice/risque par le spécialiste, idéalement une fois par an.

Il n’est pas recommandé d’arrêter les traitements sur les seuls critères de score au MMSE, d’âge ou d’entrée en institution.

En dehors de la situation d’intolérance malgré des adaptations thérapeutiques, l’arrêt des traitements doit être envisagé au stade très sévère lorsque l’interaction avec le patient n’est plus évidente, en tenant compte de l’ensemble du contexte et au cas par cas.

5.2 Démence vasculaire

Le contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaire, en particulier hypertension artérielle, diabète et dyslipidémie, est recommandé.

La coexistence de lésions vasculaires et d’une maladie d’Alzheimer est fréquente et ne contre-indique pas la prescription d’un traitement anti-Alzheimer (inhibiteur de cholinestérase, mémantine). En revanche, il n’est pas recommandé de prescrire un traitement anti-Alzheimer en cas de démence vasculaire pure.

5.3 Démence à corps de Lewy et démence associée à la maladie de Parkinson

Sur des bases théoriques, les inhibiteurs de la cholinestérase peuvent être envisagés pour les patients avec une démence parkinsonienne ou une démence à corps de Lewy (DCL). Toutefois, il convient de noter que des études démontrant un bénéfice pour la démence du Parkinson et la maladie à Corps de Lewy n’ont été déposées que pour la rivastigmine.

Faisant référence aux difficultés connues du diagnostic de DCL, les autorités françaises n’ont accordé aucune AMM dans l’indication DCL. La rivastigmine est indiquée dans le traitement symptomatique des formes légères à modérément sévères de démence chez les patients atteints d’une maladie de Parkinson idiopathique.

Il est recommandé de ne mettre en place le traitement qu’après avoir discuté et pris en compte les bénéfices thérapeutiques attendus et les éventuels effets indésirables.

Il est rappelé que la prescription d’un traitement dopaminergique (L-dopa ou agoniste dopaminergique) dans l’objectif d’améliorer la composante motrice doit être extrêmement prudente dans la mesure ou le bénéfice est très incertain et qu’il existe un risque majoré d’hallucinations et de signes psychotiques.

Les données sont insuffisantes pour recommander la mémantine dans la démence parkinsonienne ou à corps de Lewy.

5.4 Dégénérescences lobaires fronto-temporales

Il n’est pas recommandé de prescrire un médicament anti-Alzheimer dans les dégénérescences lobaires fronto-temporales. Cependant, il existe des stratégies thérapeutiques pour les troubles du comportement, notamment l’utilisation des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) ou des thymorégulateurs (par exemple la carbamazépine pour l’agitation ou l’agressivité).

5.5 Maladie de Creutzfeldt-Jakob

Il n’est pas recommandé de prescrire un médicament anti-Alzheimer dans la maladie de Creutzfeldt-Jakob.


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