Fédération Nationale des Centres Mémoire de Ressources et de Recherche

DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER ET DES PATHOLOGIES APPARENTEES : RECOMMANDATIONS FEVRIER 2012

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6. Traitements des symptômes psychologiques et comportementaux des démences (SPCD)

Des recommandations sur la prise en charge des troubles du comportement perturbateurs au cours de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées ont été élaborées par la HAS en mai 2009. Il est aussi possible de faire référence au guide développé par l'Alzheimer Society (UK).

Optimiser les traitements et les soins pour les personnes présentant des symptômes psychologiques et comportementaux au cours d'une démence (SPCD). Il a pour but de fournir un support avec des démonstrations scientifiques, des conseils et des ressources à un large éventail de professionnels médicaux et sociaux prenant en charge des personnes atteintes de démence présentant des symptômes psychologiques et comportementaux (SPCD).

Ce guide développé par l'Alzheimer Society (UK) a été traduit et adapté pour les professionnels du système médico-social en France par la Fédération Nationale des Centres Mémoire de Ressources et de Recherche : http://www.cmrr-nice.fr/?p=scpd

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6.1 Analyse des symptômes

Il est nécessaire de recueillir un historique cohérent des troubles, incluant des rapports chronologiques aussi précis que possible tels les facteurs déclenchants potentiels, leur séquence de survenue, les prescriptions médicamenteuses, l'évolution cognitive et d'éventuels événements intercurrents, personnels ou médicaux. La méconnaissance d'une pathologie psychiatrique antérieure ou d’une exogénose peut accroître les difficultés de prise en charge. Le nomadisme médical est à proscrire compte-tenu de la perte d'informations qu'il implique.

Une apathie et des symptômes dépressifs (Gauthier & al, 2010) doivent aussi être recherchés en utilisant les critères diagnostiques de l’apathie (Robert & al, 2009) dès les stades précoces de la maladie.

Les troubles du comportement perturbateurs (cris, agitation, agressivité, déambulation, irritabilité) survenant dans la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées sont à distinguer des troubles du comportement liés à une confusion ou à un état psychiatrique décompensé (accès maniaque, état psychotique aigu, agitation anxieuse). Ces situations nécessitent un bilan somatique pour éviter toute sur-prescription de molécules délétères, notamment les neuroleptiques, les benzodiazépines et les antihistaminiques. Le traitement de la confusion repose en premier lieu sur la prise en charge des facteurs précipitants (Michaud L, et al. J Psychom Res, 2007).

Dans les cas de confusion (agitée ou stuporeuse) : une enquête étiologique doit être réalisée à la recherche :

  • d’une comorbidité neurologique (accident vasculaire cérébral, hématome sous-dural, crise comitiale non convulsivante notamment) pouvant nécessiter une nouvelle imagerie cérébrale ou d’autres examens complémentaires,
  • d’autres évènements intercurrents, notamment en raison de leur fréquence et de leur symptomatologie atypique : rétention d’urines, fécalome, infection (notamment urinaire), trouble métabolique, mycose (principalement buccale) ou décompensation d’une pathologie chronique,
  • d’une douleur, voire d’un simple inconfort (par exemple mauvais positionnement),
  • d’un syndrome dépressif ou d’un trouble anxieux,
  • d’une cause iatrogène (par exemple un traitement psychotrope inapproprié, un traitement approprié mais mal toléré, un traitement anticholinergique). Les médicaments connus pour pouvoir induire un accès maniaque doivent être diminués ou interrompus, le temps de la phase aiguë (antidépresseurs, corticoïdes, izoniazide, dérivés amphétaminiques, L-Dopa, hormones thyroïdiennes, oestroprogestatifs, chloroquine, cyclosérine, lidocaïne, cimétidine, salbutamol, digitaliques). Une crise cholinergique ou un syndrome sérotoninergique peuvent également faire évoquer un syndrome confusionnel de même que les syndromes de sevrage (hypnotiques, benzodiazépines),
  • d’une modification ou une inadaptation de l’environnement, notamment un épuisement de l’aidant.

Une sédation peut être nécessaire si le patient se met lui-même en danger, ou met en danger les autres, ou pour réaliser les explorations nécessaires. Les médicaments sédatifs doivent être prescrits à dose minimale efficace et réévalués à court et moyen terme.

En cas de troubles du sommeil, il faut rechercher la cause des réveils :

  • effet direct d'un médicament (de nombreuses classes thérapeutiques peuvent être incriminées),
  • inversion du rythme nycthéméral (manque de stimulation diurne ou confusion, coucher trop précoce),
  • jeûne nocturne de durée excessive chez un diabétique traité, - pollakiurie nocturne,
  • troubles du sommeil paradoxal (en particulier dans la démence à corps de Lewy et la démence parkinsonienne),
  • troubles thymiques, en particulier un accès maniaque, souvent iatrogène sur ce terrain,
  • troubles anxieux,
  • une akathisie induite par un neuroleptique,
  • une douleur,
  • un syndrome des jambes sans repos, aggravé par les sérotoninergiques,
  • des causes environnementales, caféine, théine en excès.

Un trouble du comportement doit toujours conduire à évaluer l’environnement et éventuellement à le modifier. Ceci implique que la prise en charge médicale soit rapidement relayée par les structures sociales compétentes. Une forte présomption de dangerosité (hétéro-agressivité spontanée et récurrente, sans explication médicale après bilan somatique) peut constituer une exception à ce modèle de prise en charge et justifie le recours à un avis psychiatrique.

Le Plan Alzheimer a prévu en Mesure 17, l’individualisation d’unités cognitivo-comportementales (UCC) au sein des services de Soins de Suite et Réadaptation. Ces UCC permettent une prise en charge spécifique du patient atteint de démence, et évite les hospitalisations dans des unités moins adaptées à la gestion des SCPD. L’objectif est une stabilisation des SCPD par un programme individualisé de réhabilitation cognitive et comportementale, au sein d’une architecture adaptée par une équipe multidisciplinaire dédiée aux soins et à l’accompagnement.

Le Plan Alzheimer a également prévu en Mesure 16, l’individualisation de «pôles d’activités et de soins adaptés ou PASA» dans les EHPAD et « d’Unités d’Hébergement Renforcées » dans les EHPAD ou les unités de soins de longue durée (USLD) selon le niveau de troubles du comportement des personnes concernées. Il est préconisé de réaliser l’évaluation et le bilan des symptômes à l’aide d’échelles validées (Inventaire Neuropsychiatrique, version Equipe Soignante, NPI-ES et/ou en cas d’agitation, échelle d’agitation de Cohen-Mansfield).

Ces deux types de structures doivent disposer d’une architecture adaptée dans des locaux identifiés, et d’un personnel qualifié. Elles élaborent un projet de vie personnalisé et favorisent la participation des familles et proches.

Le PASA permet d’accueillir dans la journée les résidents de l’EHPAD (ayant des troubles du comportement modérés) pour des activités sociales et thérapeutiques.

L’UHR est un lieu de vie et de soins séquentiels qui fonctionne nuit et jour et propose sur un même lieu l’hébergement, les soins, les activités sociales et thérapeutiques pour des résidents ayant des troubles du comportement sévères. L’UHR accueille des personnes venant du domicile, d’une USLD ou d’un EHPAD

6.2 Techniques de soins et actions environnementales

En cas de survenue d’agitation, d’agressivité ou de cris, des interventions non médicamenteuses appropriées doivent être systématiquement considérées pour tenter d’éviter le recours aux antipsychotiques ou autres sédatifs (Ballard et al, 2009). Elles permettent souvent de surseoir à un traitement médicamenteux.

Il est recommandé de suivre les recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD et les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM sur l’accompagnement des personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer ou apparentée en établissement médico-social. Ainsi le recours à la contention physique n’est pas recommandé, il doit être exceptionnel et réévalué rapidement (ANAES 2000).

Ces interventions nécessitent une formation des aidants familiaux et professionnels, un soutien aux aidants familiaux et la présence d’un personnel et d’un encadrement suffisants et formés dans les établissements de soins et médico-sociaux (Deudon A, 2009) (cf fiches TNM annexe 11A et 11B).

6.3 Traitements médicamenteux des SPCD

Si les mesures non médicamenteuses bien conduites sont insuffisantes, les traitements médicamenteux peuvent être envisagés toujours après évaluation de leur rapport bénéfice/risque.

Il est impératif de cibler la cause ou les facteurs déclenchants. Si le patient est douloureux, un traitement antalgique efficace est une première étape nécessaire avant d’envisager le recours à un sédatif.

Si un traitement sédatif est prescrit, il doit l’être pour une durée brève, à posologie minimale efficace. Il est important de hiérarchiser les prescriptions, en utilisant en première intention des benzodiazépines à demi-vie courte, et en utilisant les neuroleptiques en dernier recours. L’efficacité des thymorégulateurs n’est pas retenue dans les méta-analyses, leur usage doit être limité à la pathologie bipolaire. L’hydroxyzine, fortement atropinique, doit être contre-indiquée.

Toutes les règles de prescription sont applicables à domicile et en institution.

6.3.1 Les neuroleptiques et antipsychotiques

Il n’est pas recommandé de prescrire un neuroleptique classique dans les pathologies démentielles en raison d’un risque élevé d’évènements indésirables graves (syndrome extra-pyramidal, chute, accident vasculaire cérébral, pneumopathie d’inhalation, syndrome malin des neuroleptiques, décès notamment). Les antipsychotiques de dernière génération (rispéridone, olanzapine, aripiprazole clozapine) apportent un bénéfice modéré sur les SPCD d’une manière globale (Maher et al, 2011). Leur intérêt au long court (> 6mois) n’a pas été démontré. Pour des prescriptions de courte durée (entre 3 et 18 semaines), ils semblent avoir un effet modéré principalement sur les troubles du comportement de type agressivité (Gauthier S, et al, 2010), notamment avec la risperidone (posologie de 2 mg/j). L’effet de ces molécules sur les troubles psychotiques est plus contrasté, mais a cependant été rapporté dans différentes études (risperidone 1 mg/j, aripiprazole 10mg/j).

Il a par ailleurs été démontré que leur prescription dans cette indication est associée à un risque significatif de sur-mortalité par survenue d'accidents vasculaires cérébraux (Schneider et al, 2005) et d’autres effets indésirables (syndrome métabolique, allongement de l’intervalle QT, symptômes extrapyramidaux, dyskinésie tardive, trouble de la marche et chute).

Ils peuvent peut-être proposés aux patients présentant des symptômes psychotiques sévères (troubles productifs au contenu effrayant, hallucinations avec comportement agité et détresse qui mettent en danger le patient ou son entourage) si :

  • le choix de l’antipsychotique a été fait après une analyse individuelle des bénéfices et des risques, en privilégiant la tolérance comme premier critère de choix (Alexopoulos et al, 2004),
  • la possibilité de médications alternatives a été évaluée,
  • l’effet des comorbidités (par exemple la dépression) et des co-prescriptions a été pris en compte,
  • une information a été donnée si possible au patient ou à l’aidant sur le rapport bénéfice/risque du traitement.

L'olanzapine et la rispéridone ne sont pas indiquées dans le traitement de la démence accompagnée de troubles psychotiques et/ou troubles du comportement et leur utilisation chez ce groupe spécifique de patients est déconseillée du fait d'une augmentation du risque de mortalité et d'accidents vasculaires cérébraux.

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La prescription doit être de courte durée, à dose minimale efficace et réévaluée très régulièrement, au maximum dans les 15 jours.

Ils ne doivent être considérés comme une solution durable que chez une minorité de patients, soit à cause de leur mauvaise tolérance, soit à cause de leur inefficacité (Schneider et al, 2006).

Dans la maladie d’Alzheimer, un antipsychotique ne peut être prescrit que chez des patients recevant déjà un traitement par inhibiteur de l’acétylcholinestérase, sauf en cas de contre-indication ou d’intolérance à ce dernier.

La clozapine a une indication spécifique pour le « traitement des troubles psychotiques survenant au cours de l’évolution de la maladie de Parkinson, en cas d’échec de la stratégie thérapeutique habituelle ». La prescription est limitée aux spécialistes (prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en psychiatrie, en neurologie et en gériatrie, renouvellement possible par les spécialistes en psychiatrie, neurologie et gériatrie) et nécessite une surveillance hématologique stricte.

Une surveillance particulière est nécessaire pendant le traitement : le médecin note sur l'ordonnance que l’hémogramme a été réalisé (date) et que les valeurs observées sont dans les limites des valeurs usuelles, et tient à jour un carnet de suivi fourni au pharmacien par le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché.

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6.3.2 Les antidépresseurs

Des données récentes suggèrent que les AD n'améliorent pas les symptômes dépressifs dans la MA (Banerjee et al, 2011). Ils ont pourtant montré une certaine efficacité sur les dimensions anxieuses, de labilité émotionnelle, d'irritabilité (Nyth et al, 1990) de même que sur les symptômes d'agitation et de psychose (Pollock et al, 2002). Les antidépresseurs avec des effets anticholinergiques doivent être évités en raison d’un effet délétère possible sur les fonctions cognitives.

Les antidépresseurs (Thompson S, et al. Can J Psychiatry 2007), notamment les IRS et le moclobémide, du fait de leur meilleure tolérance (Bélicard-Pernot C, et al. Rev Med Interne 2009), sont indiqués dans la dépression des patients souffrant de pathologies démentielles à condition que le diagnostic différentiel avec l’apathie ait été correctement fait ; ce qui ne signifie pas qu’ils soient dénués d’effets secondaires (Coupland C, et al. BMJ 2011). La présence d’une apathie sans syndrome dépressif ne justifie pas la prescription d’un antidépresseur. Le recours aux IRS est assez fréquent dans les comportements d’agitation, de désinhibition, d’anxiété bien que les résultats publiés soient contrastés. La sertraline ou le citalopram semblent toutefois avoir montré une efficacité comparable à l’halopéridol et à la risperidone pour le traitement de l’agitation (Gauthier S, et al. Int Psychogeriatr 2010) ; à exclure bien sûr lorsque ces symptômes sont à mettre en relation avec un accès maniaque.

En cas d’anxiété chronique, les IRS sont préconisés (les benzodiazépines ne doivent pas être prescrites au long cours).

La trazodone a un intérêt dans certains troubles du comportement de la démence fronto-temporale : agitation, déambulation, troubles du comportement alimentaire. Le produit est délivré, à titre exceptionnel, selon la procédure des autorisations temporaires d'utilisation (ATU).

6.3.3 Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (IAChE) et la mémantine

Une revue récente de la littérature (Gauthier et al, 2010) suggère, notamment en cas de SPCD, l’utilisation d’IAChE, avec ou sans mémantine, avant la prescription de psychotropes. La prescription d’IAChE ou mémantine permettant ainsi éventuellement de diminuer la posologie et la durée de prescription de psychotropes. Par ailleurs, l’émergence ou la résurgence de SPCD a notamment été rapportée en cas d’arrêt des IAChE. Les IAChE sembleraient montrer les meilleurs effets sur la dépression, l’apathie et les comportements moteurs aberrants, tandis que la mémantine serait plus efficace sur l’agitation et l’irritabilité.

6.3.4 Les autres traitements

Les données sont insuffisantes pour recommander la prescription des autres classes de psychotropes (benzodiazépines, hypnotiques, thymorégulateurs). Ces traitements doivent cibler des symptômes précis comme un trouble anxieux aigu, un trouble du sommeil avéré résistant aux mesures non médicamenteuses, des symptômes évoquant une pathologie bipolaire.

En ce qui concerne les autres approches thérapeutiques, comme, par exemple, l'emploi d’un thymorégulateur, il doit être confirmé par un spécialiste compétent se référant au libellé d'AMM du produit préconisé à la posologie minimale efficace, en réévaluant périodiquement le rapport bénéfice-risque entre préjudice cognitif et avantage comportemental.

7. Situations particulières

7.1 Crises d’épilepsie

En cas de crise d’épilepsie, indépendamment de la décision d’ajout d’un traitement préventif des crises, les traitements susceptibles d'abaisser le seuil épileptogène sont à proscrire ; la prise en charge des états de mal non convulsifs à expression confusionnelle, est, quant à elle, encore mal codifiée.

7.2 Troubles du sommeil isolés

Si la prescription d’un hypnotique s’avère indispensable, il faut préférer des molécules à durée d’action courte (zolpidem, zopiclone) et réévaluer régulièrement le traitement.


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